ご予約

立川北口・ナオ矯正歯科では、初診の患者様の診療予約をホームページにて受け付けております。

ご予約希望日は、入力日から２週間後を目安としてご入力ください。
２週間以内のご予約をご希望される場合は、誠に恐れ入りますがお電話にてご連絡ください。ご協力をお願いいたします。
予約の空き状況をご確認後、メールにてご連絡いたします。

ご予約希望を頂いてから、ご返信メールが２〜３日後になる場合がございます。ご了承ください。

■「※」は必須項目です。必ずご入力ください。

■携帯電話でドメイン指定をされている方は より受信できるように設定してください。

ご予約の流れ

step.1
下記フォーム内容をご入力いただき、送信
step.2
ご希望のご予約日状況を確認し、メールにて当院よりご連絡
step.3
ご予約日の前の診療日に、お電話でご連絡
step.4 ご来院

ご予約メールフォーム

お名前※
フリガナ※
性別※
ご年齢※
歳
電話番号※
メールアドレス※
メールアドレス(確認用)※
ご予約内容※
※むし歯の治療など、一般診療は行っておりません。

第一希望日

※ご予約希望日は、入力日から２週間後を目安としてご入力ください。
２週間以内のご予約をご希望される場合は、誠に恐れ入りますがお電話にてご連絡ください。

ご希望ご予約日※
  • 月 日
ご希望ご予約時間※

第ニ希望日

ご希望ご予約日
  • 月 日
ご希望ご予約時間

第三希望日

ご希望ご予約日
  • 月 日
ご希望ご予約時間
ご都合の良い連絡時間帯
お問い合わせ内容
ご希望の治療やお悩みの症状など、ご自由にご入力ください。

個人情報の取扱いについて

■このフォームは、SSL暗号化技術を使用しておりま すので、送信者が記入した情報が送信中に第三者に漏 洩する事はありません。
■お客様の個人情報は厳正な管理の下で取り扱います。 返信の目的以外に使用することは一切ありません。

menu
  • ご案内
  • スタッフ
  • コンセプト
  • お知らせ
  • ご予約
  • 治療費について
診療内容
  • 矯正歯科
  • 予防歯科
  • デンタルエステ